Santé mentale

Cette question est sans réponse, mais c’est une question fréquente.

Quand j’annonce à une patiente qu’elle est dépressive, elle me répond qu’elle a des difficultés dans son travail ou dans son couple, puis elle me demande : mais comment se fait il que perdre son travail peut rendre quelqu’un dépressif ??

Je ne sais pas.. personne ne peut formuler une réponse exacte et précise.

En psychiatrie on discute théories quand nous n’avons pas de certitudes.

En 1977, George Engel à l’Université de Rochester, a publié un étude où il décrit ce qu’il a nomme maladie biopsychosociale. C’est-à-dire maladie où l’organisme, les facteurs psychologiques et sociaux jouent leurs rôles, ensemble.

Donc, le système biologique (anatomie, organes, hormones), le système psychologique ( facteurs psychodynamiques, motivation, personnalité, désir) et le système social ( influence culturelles, répression, adaptation) fabriquent ensemble la maladie. Engel pensait que chaque système affecte, et sera affecté par les autres systèmes.

L’exemple qu’Engel a analysé était la relation entre la mort soudaine et les facteurs psychologiques. Après avoir enquêté sur 170 de mots soudaines, il a observé que cet événement peut être associé au stress psychologique.

Rien, ou presque, c’est une sorte d’entrevues médicale

Le but du psychiatre serait de comprendre la nature du problème, développer un lien thérapeutique, informer et prescrire un traitement.

Le psychiatre cherchera les symptômes d’anxiété, de dépression, de colère ou de dépendance.

Les entrevues psychiatriques ont deux buts essentiels:

A- Reconnaissance des déterminants psychologiques de comportement

B- Classer les symptômes.

Selon ces buts, le psychiatre oriente ses questions et cherche les réponses. Il cherchera des conflits inconscients, une anxiété ou des mécanismes de défenses puis utilisera une autre approche selon le symptôme et la plainte du patient.

Le diagnostic sera fait en précisément autant que possible les détails des symptômes, l’évolution, histoire de la famille, et des éventuels conflits inconscients.

Une particularité de la médecine psychiatrique est le refus d’une majorité des patients à admettre leurs maladies, en raison de l’image sociale de la maladie psychiatrique, ainsi, ils refusent de croire ou d’admettre qu’ils sont en dépression, par exemple. Ce refus assez répandu rend la communication entre psychiatre et patient parfois difficile.

En cas des patients psychiatriques gravement atteints, il est difficile de réaliser une entrevue utile, les membres de la famille, amis et époux peuvent fournir des informations telle l’histoire psychiatrique, les médicaments, et l’évolutions des symptômes.

En cas d’un patient agité ou en dépression profonde, il est difficile de réaliser une entrevue de 30 à 45 minutes, le psychiatre est formé pour savoir réaliser des interactions courtes, et multiples, pour arriver au diagnostic.

Les études démontrent que 60 % des patients ayant un problème de santé mentale consultent un médecin non psychiatre pendant au moins 6 mois avant de consulter un psychiatre, et que patients ayant un problème de santé mentale consultent deux fois plus leur médecins que les patients sans ses problèmes de santé mentale. C’est un cas classique des dépressifs et des patients souffrant d’hypochonrie.

Les médecins généralistes et les non psychiatres sont généralement bien formés pour faire le diagnostic d’une maladie psychique et orienter leurs patients vers le psychiatre.

Nous ne sommes égaux devant la maladie ou devant la souffrance.

Le comportement des patients face à la maladie et leurs réactions varient selon les expériences. Certaines études nomment ces réactions : le rôle du patient.

Le patient en face de sa maladie réagit selon sa culture, sa spiritualité, sa sensibilité, et selon sa peur et son espoir.

La gravité de la maladie joue aussi un rôle. En face d’une maladie grave, le patient peut avoir des réactions primitives normales gouvernées par l’instinct de survie et la peur de la mort. C’est le cas devant une maladie comme le cancer. Le patient refuse le diagnostic, puis il dénie pour accepter plus tard et faire son deuil. Ces réactions ne sont pas réellement stéréotypées, et varient selon de nombreux facteurs.

La relation avec la maladie dépend aussi de la famille, de la classe sociale, et du soutien.

Les attitudes des peuples et des cultures au sujet de la dépendance et de la souffrance influencent profondément les réactions des patients.

Dans uns société individualiste, la souffrance est mal acceptée, la dépendance est redoutée.

Les facteurs psychologiques comme type de personnalité, culture individuelle et spiritualité jouent un rôle déterminant aussi.

Certains voient la maladie comme perte inconsolable, d’autres comme un défi qu’il faut vaincre ou une punition plus ou moins méritées.

Dans ce modèle de relation patient médecin, le médecin agit comme ami ou conseiller, en présentant de l’information, mais proposant des schémas d’action.

L’approche délibérative est utilisée fréquemment dans les cas où le médecin tente et espère modifier le comportement de son patient, par exemple, pour convaincre et aider le patient à arrêter de fumer, à contrôler son poids ou à respecter un régime alimentaire.

En psychiatrie, c’est un modèle fréquent, parfois, un psychiatre passe la journée à discuter avec ses patients pour les aider à modifier leur comportement ou à contrôler leurs idées.

En cas d’anxiété par exemple, il est indispensable après avoir discuté avec le patient le modèle de traitement choisi que le médecin discute avec son patient comme ami, comme conseiller. Pourquoi ne pas essayer de prendre la voiture le dimanche par exemple quand il y peu de monde, faire deux kilomètres et revenir, cela peut vous aider à surpasser votre peur de l’accident ?

Pourquoi ne pas tenter l’expérience, vous pouvez parler avec votre ami, demandez lui de vous critiquer, comprendre ses critiques, améliorer votre façon de parler en public puis essayer avec une autre personne ?

En cas d’anxiété plus graves, le psychiatre peut délibérer avec son patient et créer des scénarios pour répondre aux peurs du patient et le préparer à les affronter.

Une femme de 27 ans, anxieuse, redoute sa première sortie avec un garçon qu’elle a connu par Internet. Timide, hésitante, phobique, il a fallu deux heures pour préparer cette rencontre.

Et s’il prend ma main ?? Vous pouvez faire ainsi.

Et s’il tente de glisser sa main sur ma poitrine ? tu feras ainsi

Et s’il dit qu’il veut coucher avec moi ? tu feras ainsi

Dans ce modèle, la patiente est sortie préparée à affronter les multiples scénarios possibles, ces délibérations n’ont pas d’utilité pratique ou si peu, mais elles aident la patiente à contrôler sa peur, de maitriser cette peur en pensant : je ne risque rien, j’ai mes réponses, alors pas de raison d’voir peur

C’est un modèle fréquent et utile dans la relation patient médecin, Le médecin devrait comprendre et connaître ses patients, leurs vies, leurs familles, leurs valeurs et leurs espoirs , pour formuler des recommandations qui prennent en considération les caractéristiques uniques de chaque patient.

C’est une prise de décision partagée après discussion des alternatives, et avec la participation du patient. Trouver la meilleure solution pour une personne particulière dans son entière individualité.

Le médecin dans ce modèle porte la responsabilité de ses décisions, mais reste flexible et est disposé à considérer une suggestion alternative proposée.

Dans ce modèle, assez fréquent en psychiatrie, le patient est considéré comme entier, dans son environnement.

Il est tout à fait possible d’appliquer ce modèle en psychiatrie en face d’une dépression légère ou non invalidante, le patient peut discuter ses besoins, le médecin adapte le traitement à ses besoins.

Le patient actif devrait être traité d’une façon différente d’une personne âgée ou d’un adolescent.

Dans ce modèle, le patient prend son destin en main. Le médecin dans ce modèle fournit l’information, les données disponibles sont discutées librement, mais le choix est complètement offert au patient.

C’est un cas de figure fréquent en cancérologie. L’oncologue cite les données disponibles sur le cancer du sein, les taux de survie, les modalités de traitement, la patiente décide librement sans suggestion ni intervention du médecin.

C’est un cas de figure dominant aussi pour le traitement de cancer de prostate, le patient choisit entre la chirurgie, la radiothérapie ou la curithérapie.

Ce modèle pose aussi des questions, il est parfois difficile pour le patient de se décider, et il cherche l’avis d’autres médecins pour décider.

Certains patients cherchent en fait un modèle paternaliste ( où le médecin décide) en réclamant la liberté de choix.

D’autres patients jugent le médecin indifférent ou indécis quand il leur offre le choix.

Ce modèle est parfois utile en psychiatrie, dans le traitement de l’anxiété, où le patient peut choisir entre traitement médical ou traitement comportemental ou autre

Un médecin talentueux, sensible aura des approches différentes avec ses patients selon leurs maladies, leurs âges et leur culture.

Le modèle paternaliste : Dans un rapport paternaliste entre médecin et patient, il est supposé que le médecin sait mieux et prescrit le traitement. Le malade est prié d’accepter. Le médecin peut décider de retenir certaines informations quand il juge que son patient n’a pas besoin de tout savoir Dans ce modèle, le médecin pose les questions et domine la consultation.

Il existe de rares circonstances où ce modèle est justifiable, surtout dans les situations d’urgence. Le médecin doit prendre le contrôle et décider seul ce qui est le plus utile pour sauver son patient. C’est le cas par exemple dans les salles d’urgence, la famille est priée de rester hors de la salle de réanimation, ou dans une salle de chirurgie.
L’approche paternaliste est délicate, et peut parfois être contestée par le patient ou par sa famille. Un médecin obstétricien paternaliste peut insister sur une anesthésie pour accouchement alors la patiente souhaitait un accouchement naturel.

Un autre cas qui pose problème aux psychiatres est le suicide et la réanimation d’une personne suicidée.

L’approche paternaliste invite à sauver le patient quand c’est possible.

Il m’est arrivée plusieurs fois d’être paternaliste en face d’une adolescente qui a avalé une certaine dose de médicament pour se suicider. La réanimation est efficace, je n’ai jamais hésité à le faire, même si la soeur ou l’amie de la patient me dit : c’est son choix, ou laissez la tranquille.

La loi exige la réanimation, l’éthique aussi. Dans ce cas, l’approche paternaliste est justifiable.

Le patient est devant son psychiatre, il explique sa plainte, ses souffrance, il fait confiance à ce médecin. Nous avons nommé cela le transfert.
Mais comment réagit le psychiatre ??

Le contre transfert (la réponse du psychiatre) peut prendre la forme des sensations négatives, de la colère contre son patient ou il peut idéaliser le patient ou même d’entrer dans un jeu de compassion ( souffrir avec) . Si le patient a des attentes vis-à-vis de son médecin (il espère l’empathie et la compétence, objectivité, confort ), le médecin a parfois des attentes concernant ses patients. Le médecin aime bien faire, réussir, guérir, et aime bien la reconnaissance. Si ces attentes ne sont pas satisfaites, le malade peut être qualifié de patient difficile.

C’est une erreur fréquente. Les médecins n’expriment jamais leurs attentes, mais souffrent parfois en face d’un patient agité, qui ne leur fait pas confiance, qui met leur compétence en doute. Avec l’expérience, ces attentes disparaissent.. le médecin, et aussi le psychiatre apprennent à exprimer l’empathie neutre.

J’ai été déçue au début de ma vie professionnelle par l’attitude de nombreux de mes patients, mettant en cause ma compétence, ou ma bonne volonté. J’ai appris avec le temps de ne pas juger les patients, certains savent exprimer leurs sentiments vis-à-vis de leur thérapeute, d’autres non. La relation thérapeutique devrait être efficace, le reste compte peu.

En psychiatrie, on appelle transmission l’ensemble d’attentes, des plaintes et d’espoir que le patient exprime dans sa recherche de soulagement.

Le transfert est l’attitude du patient vers son psychiatre. Cette attitude peut varier d’une simple confiance à une attente irréaliste, à une idéalisation du médecin et parfois à une érotisation.

À bien des égards, le rôle d’un psychiatre diffère de celui du médecin, mais beaucoup de patients attendent du psychiatre les mêmes réponses d’un médecin non psychiatre.

Le patient attend que le psychiatre agisse, donne les conseils prescrit des médicaments pour guérir. Les réactions de transferts peuvent être plus fortes avec les psychiatres pour plusieurs raisons. Le psychiatre peut devenir la cible d’une attente excessive, le patient lui révèle des choses intimes et personnelles, et lui demande de comprendre et de l’aider.

La nature des ces choses intime rend la relation plus intense, et les attentes et les déceptions plus fortes.

Quand une femme me consulte pour une anxiété par exemple, elle me raconte sa fragilité, ses peurs, son incapacité d’entrer dans la vie active ou dans une relation amoureuse. Elle peut attendre des mois des réponses efficaces, rapides, mais malheureusement, elle sera déçue, le traitement sera parfois long, elle va créer elle-même les conditions de sa guérison.

Les mots prononcés par le psychiatre sont d’un pouvoir redoutable. Le patient attend une réponse, il a confiance, il idéalise, ou il souffre tellement qu’il cherche une solution. Les psychiatres le savent bien, chaque mot compte dans les consultations avec les patients

C’est un mot étrange, si simple et si important.

Conscience des sentiments de l’autre, tentative de reproduire volontairement en soi les composantes émotionnelles qui émanent de lui, de les percevoir sans pour autant les éprouver.

L’empathie n’est pas la sympathie et l’on ne doit pas employer un mot pour l’autre. La sympathie est une empathie excessive et dont l’origine grecque désigne “souffrir avec”.

L’empathie est tout aussi sincère que la sympathie mais plus distanciée, motivée par la volonté et non pas par l’émotion, volonté de communiquer, de traiter, de comprendre.

C’est un juste équilibre entre indifférence et compassion.

j’aime bien la définition de Carl Rogers :

” L’empathie ou la compréhension empathique consiste en la perception correcte du cadre de référence d’autrui avec les données subjectives et les valeurs personnelles qui s’y rattachent. Percevoir de manière empathique, c’est percevoir le monde subjectif d’autrui “comme si ” on était cette personne – sans toutefois jamais perdre de vue qu’il s’agit d’une situation analogue. La capacité empathique implique donc que, par exemple, on éprouve la peine ou le plaisir d’autrui comme il l’éprouve, et qu’on en perçoive la cause comme il la perçoit (c’est-à-dire qu’on explique ses sentiments ou ses perceptions comme il se les explique), sans jamais oublier qu’il s’agit des expériences et des perceptions de l’autre. Si cette dernière condition est absente, ou cesse de jouer, il ne s’agit plus d’empathie mais d’identification.”

L‘empathie est une caractéristique essentielle en psychiatres. Elle se manifeste dans le travail clinique. Un psychiatre empathique peut anticiper ce que le patient va sentir ou ressentir, peut aider souvent des malades à articuler, à exprimer leur souffrance.

Quand un patient me dit : vous ne pouvez pas comprendre, vous ne souffrez pas, vous n’avez pas vécu cette expérience .. je lui dis qu’il n’est nullement nécessaire de vivre littéralement les expériences des autres pour les comprendre.

C’est un peu ca l’empathie.

Carl ROGERS : Psychothérapie et relations humaines. 1962, Vol. 1, p. 197.