Mars 2006

La biopsie de la peau est une procédure simple et essentielle (1).

Avant de pratiquer une biopsie cutanée, il est indispensable que de connaître les limites de l’examen pathologique et de se demander si l’aspect microscopique peut être utile pour le diagnostic. Il est par exemple inutile de faire une biopsie pour faire le diagnostic différentiel entre eczéma chronique et psoriasis débutant, entre une réaction lichéoïde suite à l’usage d’un médicament et un lichen plan. L’examen pathologique ne peut distinguer ces lésions en raison de la similarité de l’aspect microscopique (2-4).

La biopsie est indiquée dans les circonstances suivantes (2,4,5):

• Toutes les lésions suspectes d’être néoplasique ou précancéreuse.

• Les maladies bulleuses

• Faire le diagnostic différentiel si possible.

La biopsie exérèse peut servir aussi comme un traitement définitif pour une lésion précancéreuse ou néoplasique de petite taille. (2,4-6). Avant une biopsie, il est indiqué d’éviter les infections, de s’informer au sujet d'allergies aux antibiotiques et aux anesthésiques locaux, mais aussi sur les troubles de coagulation et sur les médicaments utilisés.

Choix de site à biopsier :

Le site à de biopsie dépend du type des lésions:

Pour les lésions identifiées, la biopsie intéresse ces zones lésées. (2-4,7,8).

En cas de maladie aiguë, au début la lésion est généralement inflammatoire, ce qui rend l’aspect histologique non spécifique. En cas de lésion bulleuse, les vésicules sont à biopsier de préférence dans les 48 heures après leur apparence. Les lésions anciennes ont un aspect cicatriciel.

Le site de la biopsie dépend de la dimension de la lésion :

Pour les lésions non bulleuses, la biopsie devrait inclure la peau affectée et la peau normale.

Pour les lésions entre 1 - 4 mm dans diamètre, la biopsie est une biopsie exérèse.

Pour des lésions plus grandes, la biopsie devrait inclure le bord et la partie la plus épaisse ou la région dont l’aspect est le plus pathologique.

Il est indispensable d’enlever une vésicule intacte si possible, sans la totalité de la lésion, l’examen est plus difficile.

Les Bulles devraient être biopsiées leur bord, avec un liseré de peau intacte.

Les régions d’intérêt cosmétique et social comme le visage, les mains devraient être évitées si possible (4,8,9). Les zones ayant une peau mince ( paupières, nez) seront réservées aux dermatologues et aux chirurgiens.

Octobre 2005

Synonymes: lymphome lymphocytaire intermédiaire, lymphome centrocytique, lymphome diffus à petites cellules clivées

Introduction

Le lymphome du manteau ( LM) représente 7 % des lymphomes malins non hodgkiniens. Il est constitué de la prolifération des cellules lymphocytaires B de la zone de manteau .

Au début de la lésion, la zone du manteau devient épaisse, étendue, réalisant l’image classique de ce lymphome. La progression de cette prolifération produit des nodules riches en cellules monomorphes. Ces cellules vont envahir les zones adjacentes selon un processus appelé "colonisation folliculaire". Ce processus de colonisation finira par remplacer les cellules du centre germinatif par des cellules néoplasiques offrant ainsi l’aspect folliculaire de lymphome du manteau comme l'on voit dans le cas des lymphomes folliculaires grade I. La progression de ce processus va créer un aspect diffus composé d’une prolifération monomorphe faite de cellules du manteau.

Cellule d’origine et base moléculaire de la lésion

LM est un processus prolifératif d'une population B avant le stade de centre germinatif.

Les cellules B ( CD5 ) sont présentes dans les tissus lymphoïdes du fœtus et diminuent avec l'âge. Chez l'adulte, les cellules B CD5 circulent en petit nombre et sont localisées dans les follicules primaires et dans la région du manteau des follicules secondaires. L'expression de CD5 dans le LM est très vive, ressemblant à l'intensité observée dans les cellules B foetales. Le LM maintient aussi l'expression de divers gènes exprimés habituellement dans les cellules du manteau.

Juillet 2005

Dès la fin du moyen âge, la pharmacopée importée de l’orient va perdurer jusqu’à l’apparition de la chimie. On utilisait les plantes comme l’oignon de lys, les huiles comme huile d’amande douce. Au XVème et XVIème siècle, des produits nouveaux arrivent en occident profitant des échanges commerciaux. On utilise le citron, le riz, le sucre, le beurre de cacao. La pharmacopée de ces siècles s’est constituée à partir des connaissances élaborées dès l’antiquité. Cette utilisation basée sur les livres de médecine médiévaux va durer jusqu’au 19eme siècle. Les crèmes étaient à base de cire, de miel, d’amande douce, et de l’eau de rose. Le lait à base de concombre, le lait virginal composé d’eau de rose et de glycérine.

Les masques utilisait les plantes, les légumes, ou la viande crue.

Il est à noter que la beauté de cette époque se référait à la pureté ( la beauté dans le monde islamique se référait à la beauté pour la beauté). Donc, les produits devraient être pures et limpides. Au XVIème siècle, Gabriel de Minut dans son traité établit un lien direct entre beauté , fard, et chasteté. Les femmes selon lui se maquillaient pour se vendre au jeunes gens « femme plus rouges pour l’un, plus pâle pour l’autre. » Ce discours moralisant, de More, Kant, et d’autres représente un retour vers certains discours philosophiques grecques moralisants. Juvénal dans sa célèbre satire se moquait de ces femmes dont le visage est « gonflé d’une épaisse couche de mie de pain ». La femme maquillée faisait l’objet d’une moquerie permanente, surtout quand ce maquillage manquait de grâce.

Le discours moralisant encouragé par l’église a fait naître un discours opposant qui sera le discours dominant au 18ème et 19ème siècle en occident. Ce discours défendait le maquillage de qualité, et détaillait l’art de se maquiller en préservant grâce et discrétion. Les terme « pot de peinture » ou « voiture volée » sont l’héritage de cette époque.

Juillet 2005

En arrivant dans des villes prospères comme Damas, les musulmans trouvent des sociétés raffinées, héritières des traditions égyptiennes, grecques et romaines de beauté et de séduction. Les femmes continuaient à focaliser le regard masculin sur les yeux avec le fameux khôl. Des recettes tellement variées que toutes les Méditerranéennes finiront par les copier.

Le corps féminin était soigné selon les mêmes principes qui ont guidé les cosmétiques en Grèce ; beauté et soins à la fois. Les teintes à base de farine grillée mélangée aux matières résineuses étaient répandue. La médecine arabe a apporté a son tour certaines avancées dans le domaine des cosmétiques. En découvrant que la peau des femmes méditerranéennes est grasse, les médecins conseillaient les bains, héritage de l’Égypte antique et de la civilisation romaine. Les bains sont les instituts de beauté de l’époque.

L’épilation est fréquente, aisselle, jambes, bras. Tatouage ( dessin, mots érotiques, ou aphorismes).

Juillet 2005

Depuis l’antiquité, le corps humain fait partie de la culture ambiante. Dans toute société humaine, il existe des pratiques pour enjoliver le corps, le mettre au goût du jour, et le rendre plus attractif . Ce n’est pas seulement en occident que les femmes sont fascinées par maquillage, rouges à lèvres, et crèmes. C’est un geste ancien, un geste répandu, et dont l’objectif diffère selon la culture. La question peut être formulée ainsi : pourquoi enjoliver le corps ?? Quel est le prix à payer pour atteindre ce but ? Les égyptiens antiques croyaient que l’apparence physique reflétait le fond de l’âme, et cherchaient ainsi par la médecine et par les cosmétiques à rendre leur corps plus propre et plus pure. La Grèce antique se posait des questions sur la beauté et ses relations avec le vrai et le faux.

Si Le maquillage dissimule et révèle, il repousse et invite. Inviter pour voir ce qui est en dessous. Il dissimule les signes de vieillissement, de mauvaise santé, et suggère le mystère et invite à l'exploration.

Le but de cette revue de littérature de tracer le lien entre médecine, beauté et santé, entre cosmétiques et soins, dans un environnement culturel, pour s’interroger sur le rôle de la médecine esthétique à notre époque, ses limites et ses racines historiques.

Plan de l'étude

• Beauté , médecine et cosmétiques en antiquité : Objectifs culturels et médicaux

• Beauté, médecine et cosmétiques en Égypte : Objectifs culturels et médicaux

• Beauté , médecine et cosmétiques en Grèce: Objectifs culturels et médicaux

• Beauté , médecine et cosmétiques A Rome: Objectifs culturels et médicaux

• Beauté , médecine et cosmétiques en moyen âge islamique : Objectifs culturels et médicaux

• Beauté , médecine et cosmétiques en extrême orient : Objectifs culturels et médicaux

Beauté et cosmétiques en antiquité

Parer ou modifier le corps par les moyens cosmétiques ( tatouer, percer, scarification, circoncision, etc.) est une pratique ancienne. La Scarification était considérée par de nombreuses civilisation comme une façon de différencier le corps humain du corps animal. Ce corps non - naturel était considéré comme beau. L'homme a utilisé l'ocre rouge pour dessiner dans ses cavernes, il y 900,000 ans. L'ocre est le nom commun désignant des minerais de fer de limonite (brun), goéthite (Jaune , tritocarbonate de fer) , et hématite ( rouge, peroxyde de fer ). L'ocre le plus utilisée à cet époque était l’hématite pour décorer le corps.

Objectifs culturels et médicaux :

L‘ocre était utilisée par les femmes pour imiter le sang menstruel, signe de fécondité . Il est encore utilisé par quelques peuples comme une protection contre le soleil, répulsif des insectes, et en médecine traditionnelle.

Les pratiques antiques n’épargnaient pas le corps, des moyens très agressifs ont été utilisés, comme la scarification, la mutilation des lèvres, piercing, et d’autres, comme signe d’affiliation, et de beauté.

Avril 2005

Epidémiologie

Le trouble de somatisation selon la définition de DSM-IV est relativement rare. Cependant, le processus de somatisation est très fréquent. 50% des patients qui consultent leurs médecins n’ont aucune maladie organique (12-14). Le tiers seulement de plaintes sanitaires ont une vraie base organique pathologique(12,15).

Pathogénie

La perception des patients de leurs symptômes varie selon leurs cultures et selon la détresse psychologique (16,17). Certains tentent d’amplifier les symptômes(18), et une fois la maladie établie, le comportement autour de la maladie et le rôle malade ajoute une autre dimension psychologique (16). Les symptômes tentent d’avoir des avantages : soutien social, invalidité, évitement d'obligations, compromis pour conflits internes. Ils sont associés avec perte de travail, statut, et dépendance financière.

Plusieurs modèles tentent d’ expliquer la somatisation.

• Les symptômes peuvent faire partie d’un trouble psychiatrique telle dépression ou l’anxiété (19).

• La somatisation a été envisagée comme un syndrome de multiples symptômes inexpliqués qui compliquent une présentation médicale (20). Les symptômes physiques seraient les mots d’une langue organique exprimant la détresse en cas des patients n’arrivant pas à exprimer facilement leur d'émotion par les mots (alexithymie) (21).

• Il a été pensé que la tendance à somatiser varie d’une culture à une culture, et quand les symptômes psychiatriques sont mal vus dans la société, la somatisation est moins fréquente. Cependant, une étude sur les symptômes somatiques de trouble dépressif dans 14 les pays n'a pas montré un rôle culturel (22).

Aspects cliniques

Les patients se présentent avec n’importe quel symptôme pouvant avoir un lien avec une lésion organique:

• Symptômes douloureux : mal de tête, dysurie, douleur fréquente, douleur diffuse, douleur des membres.

• Symptômes gastro-intestinaux : nausée, vomissement, douleur abdominale, ballonnement, diarrhée

• Symptômes cardio-pulmonaires : douleur de la poitrine, vertige, souffle coupé, palpitations,

• Symptômes pseudo- neurologique : évanouissement, amnésie, faiblesse musculaire, dysphagie, trouble de vision, difficulté pour marcher, surdité, aphonie,

• Symptômes sexuels : dyspareunie, dysménorrhée, ménorragie, brûlure vaginale.

• Maladies : douleur atypique de la poitrine, fibromyalgie, syndrome de fatigue chronique, syndrome prémenstruel, syndrome temporo-mandibulaire.

Le patient affecté par le trouble somatoforme est souvent identifiable par la multiplicité de symptômes inexpliqués, l'imprécision de l'histoire, l’anxiété, et par la persistance d'une demande non formulée escortée d’un manque de volonté de guérir. Ces patients expriment des sensations négatives à leur médecin et sont hostiles au corps médical en général (23,24).

Du point de vue pratique :

Selon certaines études, la présence de trois de ces sept symptômes suivant justifie le diagnostique de trouble de somatisation (25) :

Les symptômes d'amnésie, brûlure des organes sexuels, dysménorrhée, douleur à gorge, extrémités douloureuses, souffle coupé, et vomissement.

Avril 2005 

Introduction

La douleur était une question simple en médecine, une blessure physique ( fractures, brûlures)  qui se soulage par un traitement anti-douleur (opium, morphine).

Cependant, les sciences humaines avaient déjà souligné un lien possible entre organe et psyché. Molière avait décrit ces symptômes dans ses pièces. Plus tard, dans ses commentaires sur les Jérémiades  (Lamentations I:12-13),  Montaigne avait émis l’idée que l'émotion peut provoquer la douleur ou l'influencer (41) formulant ainsi une définition philosophique de la somatisation. 

Le développement des connaissances n’ont pas réussi à intégrer cette idée philosophique dans la science médicale. L’anatomie pathologique échouait à identifier la lésion provoquant la douleur. L’absence de lésion a laissé de nombreuses douleurs inexpliquées au dix-neuvième siècle.

Le terme Hystérie avait fait son apparition pour décrire ces maladies inexplicables chez certaines jeunes femmes.  (41).  Les travaux de Charcot avaient un but clinique : soulager par la suggestion certaines lésions invalidantes comme la paralysie. Bien que ces patientes guéries de leur paralysie puissent  marcher mieux que les personnes en bonne santé, elle continuent à se plaindre. Ses conclusions ont amélioré le traitement sans changer le concept.

L’hystérie était un terme couvrant de  multiples pathologies y compris dépression, réactions au stress et d’autres troubles neurologiques. Au début du 20ème siècle, l’approche médicale et littéraire de Freud a changé le concept  proposant une explication psychique.

Bien que l’école freudienne ait détaillé ce concept, une version simplifiée de ce concept circulait à l’époque pour expliquer les névroses du combat et troubles anxieux durant la première guerre mondiale. Freud avait réussi à intégrer dans la science médicale l’idée de Montaigne, et il fut  admis que les plaintes physiques sans évidences organiques puissent être qualifiées de « conversion » et ont une origine psychologique. Le terme  « conversion »  a été utilisé à l’origine par Freud  qui avait noté qu’une anxiété, dépression ( affectent selon le terme freudien ) pouvait se converti en lésion réelle.

La place donnée à la sexualité dans l’école freudienne avait rendu le concept d’hystérie bien limité. Lorsque les médecins tentaient de comprendre la souffrance de ces jeunes femmes qui souffraient réellement, ils demeuraient désolés de leur analyse, la sexualité n’était pas toujours en cause. (42 :Harlod 2004) .Aujourd’hui le  terme de trouble hystérique est bien distingué selon le DSM-IV de la somatisation. 

Définitions

Le concept de  somatisation a été  formulé par Wilhelm Stekel  ( psychanalyste) au début de 20ème siècle puis codifié par Lipowski, en 1988. (42)

La Somatisation désigne une souffrance et détresse psychologique exprimée sous forme de symptômes somatiques ayant pour but la rechercher d'aide médicale pour ces symptômes (1-3). La somatisation est le mécanisme psychologique par lequel la détresse psychologique s’exprime sous forme de symptômes physiques.

La détresse psychologique de la somatisation est générée, en général,  par un trouble de l’humeur qui menace la stabilité mentale. Les réponses émotionnelles telle inquiétude  ou dépression perpétuent des symptômes n’ayant aucuns liens avec une maladie bien définie, ni avec les diagnostics proposés. (4).  La somatisation peut être consciente ou inconsciente et peut être influencée par détresse psychologique ou par le désir d'un avantage personnel (1). La somatisation contribue à l'augmentation de consommation médicale, la frustration des patients et de leurs médecins. (5,6).  Le DSM-IV divise les troubles de somatisation ou le trouble somatoforme en plusieurs catégories : (4)

1- Trouble de somatisation pure: inclut les patients avec une histoire de nombreuses plaintes physiques débutant  avant l'âge de 30 ans, se déroulant sur une période de plusieurs années et accompagnant une perte de fonction sociale, professionnelle, ou autre.

Traitements

Le but des soins est de faciliter développement normal de l'enfant et de le soulager de son anxiété de séparation. Les quatre points suivants sont à traiter:

• comportement de fuite excessive et d’évitement

• réactions physiologiques somatiques

• manque de contrôle

• régulation cognitive à travers un discours explicatif rationnel et ferme.

Le traitement suit un modèle multidimensionnel incluant plusieurs approches.

La thérapie Cognitive/ comportementale de courte durée (moyenne de 6 mois) donne des résultats positifs chez 83 % des enfants. La thérapie cognitive essaie de restructurer les pensées de l'enfant et ses actions dans une structure plus autoritaire et adaptative. On inclut aussi la désensibilisation systématique et une réponse comportementale adéquate pour faciliter la séparation, et pour lutter contre les symptômes psycho-somatiques à travers des jeux de rôles, techniques de la relaxation, systèmes de récompense.

La méthode comportementale inclut

• – Relaxation

• – désensibilisation à travers une exposition au risque ( que fera-t-on si maman est morte ?)

• - Elaboration des réponses préventives ou le “Flooding”

• - Acquisition d’un nouveau comportement ou le « Modeling »

La méthode Cognitive-comportementale ; exemple le plan « FEAR » de (Kendall & Treadwell)

• F=Feeling afraid : avoir le sentiment de peur

• E=Expecting bad things: avoir des idées redoutant l’arrivée de mauvaises choses

• A=Actions & attitudes that can help : connaître les actions et les comportements qui peuvent aider

• R=Results & rewards: Résultats et récompenses.

Clinique

Le médecin peut obtenir les informations nécessaires des parents, des professeurs et de l’enfant. Il est indispensable de détecter les signes d’une éventuelle dépression : ahédonie (manque de plaisir) , insomnie, sentiments d'inutilité. Le début des symptômes peut attacher cette maladie à ses circonstances de déclenchement. Il est utile de noter la présence d’un stimulus spécifique déclenchant l’anxiété, une anxiété par anticipation ( il s’agit dans ce cas d’un trouble d’anxiété généralisé) ou la présence des gestes d’évitements ( il s’agit dans ce cas d’un trouble anxieux phobique).

L'histoire de la famille est utile élucidant généralement les facteurs favorisant l’anxiété de séparation et les éventuelles stratégies thérapeutiques.

Le trouble anxieux de séparation se manifeste par des symptômes variés allant d’une détresse irréaliste et périodique relative au danger qui entourent les membres aimés de la famille jusqu’à la dépression sévère. D’autres signes peuvent aider au diagnostic :

• Refus de s'endormir sans être près du parent (dormir dans le lit parental)

• Détresse excessive et crises de colère quand la séparation est imminente

• Cauchemars au sujet de la séparation

• Nostalgie excessive et désir de retourner à la maison

• Symptômes psychosomatiques fréquents

• Famille dysfonctionnelle : l’enfant n’est pas encouragé à achever son processus de séparation, et même parfois récompensé de son attachement, ouvertement ou secrètement (le cas des enfants placés au centre d’un conflit conjugal).

• L'Anxiété de séparation est souvent précurseur du refus scolaire.

• Les garçons et filles ne sont pas différents dans la présentation du symptôme.