Etiologie et psychopathologie des troubles de comportement alimentaire

L’analyse de l’hystérie par Freud demeure un excellent exemple sur les liens entre la culture et les réactions psychopathologiques. On peut dire que les interventions de Freud ont permis d’analyser et comprendre ce trouble qui affectait les femmes de cette époque.

Dans les années 80, le public américain découvre les troubles du comportement alimentaire  : la chanteuse Karen Carpenter décède après une utilisation excessive des laxatifs (pour se débarrasser de la nourriture). Et dans les années 90, le grand public découvre que Diana Spencer (Lady Di) souffrait d’une boulimie accompagnée d’une profonde dépression avec des épisodes de purges et de vomissements. Il est possible que cette maladie ait existé depuis des siècles, mais sous des dehors non médicaux : spirituels ou sacrés ; actuellement , la mort  spectaculaire d’une jeune adolescente se privant de nourriture ne se passe plus dans des couvents mais dans las cours d’écoles, et dans les hôpitaux.   

A. Facteurs psychologiques :

a. La personnalité : difficultés alimentaires durant la petite enfance. Quasi-constance d’une enfance sans histoire. Souci principal : correspondre à l’attente de la mère.

B. Facteurs familiaux : Absence d’autonomie des individus. Enchevêtrement des liens. Empiètement des générations. « Parentification » des enfants. Dérive incessante des relations triangulaires vers des relations duelles. Crainte des conflits.

B. Rôle de l’adolescence

Le traumatisme essentiel demeure la puberté et le processus de l’adolescence lui-même. Rôle des changements physiologiques de la puberté. Pression psychosociale. Possibilité de réalisation sexuelle concrète. Conflits d’identification. Sexualisation des liens et des activités. Cet effet traumatique potentiel de la puberté peut se moduler très différemment selon les évènements et l’action de l’entourage.

C. Facteurs culturels :  Impact du modèle de la femme mince sur un narcissisme fragile  ?
Idéal de civilisation qui prône l’affirmation de soi au travers d’un corps modelé, maîtrisé et contrôlé pour en faire un instrument de puissance et de conquête, d’avantage que de plaisir. Rôle du repas comme rite familial : seul moment où la famille est réunie. Les tensions familiales et les conflits de hiérarchie et de territoire s’y jouent préférentiellement.  
Inscription de l’anorexie dans l’ensemble des conduites masochistes : augmentation de cette conduite dans une civilisation où les interdits sont limités.

Rôle de la dénutrition : Il ne s’agit pas d’un facteur étiologique mais son impact est important sur le plan somatique et physiologique : une bonne partie des troubles hypothalamiques et endocriniens peut lui être attribuée. Sur le plan psychologique : la famine entraîne le développement de conduites alimentaires bizarres avec transformation du goût. Propension des sujets à s’absorber dans leur apparence, à centrer leurs intérêts sur l’image d’eux-mêmes et sur la nourriture. Modification de la perception du temps. Aggrave les phénomènes de dépersonnalisation, les sensations de perdre le contrôle de soi. Rétrécissement du champ des intérêts avec centrage exclusif sur quelques préoccupations obsédantes. La vie imaginaire et les rêves s’appauvrissent et disparaissent.

La Psychopathologie

Psychopathologie individuelle

Le conflit pulsionnel : Evitement de la sexualité génitale, érotisation des conduites alimentaires. Un double mouvement affecte la sexualité : déplacement sur l’oralité  conflictualisée faisant l’objet de dégoût, d’inhibition et de refoulement. Réactivation d’un érotisme qui appartient au stade antérieur de la libido anale et orale (rites alimentaires, pensées obsédantes, conduites de vérification, surinvestissement de la maîtrise, relations d’emprise et manipulations sur les objets).

Pathologie de la personnalité : Existence d’un profond sentiment de désespoir et d’abandon. Le conflit essentiel se situe au niveau du corps et non au niveau des fonctions alimentaires sexuellement investies. L’Anorexie exprime une incapacité à assumer le rôle génital et les transformations corporelles propres à la puberté.

Troubles de l’image du corps liés à un défaut de reconnaissance des sensations et des besoins du corps. Ce défaut est secondaire à des troubles des premiers apprentissages au cours desquels la mère impose ses propres sensations, ses propres besoins à l’enfant au lieu de l’aider à percevoir et à reconnaître les siens propres. L’identité de l’enfant est fragilisée et il reste profondément dépendant de son entourage.

La lutte pour l’autonomie et la reconquête d’un moi déficient, exercée par le contrôle du corps est le trait essentiel de l’Anorexie.  Sensation de faim : sensation d’exister qui constitue une réassurance narcissique et rétablit un sentiment de continuité de soi en permanence menacée. La problématique de l’identité est au cœur de l’Anorexie mentale.

Importance du conflit dépendance-autonomie

L’anorexique se détruit pour s’assurer de son « existence » (ce n’est pas une conduite suicidaire). Se développe chez l’anorexique une sensation mégalomaniaque liée à la maîtrise de ses besoins, aux sentiments d’autosuffisance et à la satisfaction d’auto engendrer une image idéale de soi. Au travers de la maîtrise du besoin c’est le corps qui est visé : corps machine, corps fétiche, écran qui protège l’anorexique des affects envahissants et incontrôlables qu’il est susceptible de provoquer.
Le regard occupe une place importante chez l’anorexique : elle se nourrit de l’effet provoqué chez les autres par son corps exhibé. Parfois, au contraire, elle se dérobe au regard d’autrui.

Psychopathologie familiale

a. Les mères : Elles sont décrites d’une façon qui peut apparaître contradictoire : Personnage fort, rigide, dominant et même tyrannique, peu chaleureux évitant l’expression des sentiments positifs et les manifestations réactionnelles. Fréquence des manifestations dépressives. La future anorexique occupe dans les fantasmes de sa mère une place particulière: nature narcissique de l’investissement maternel avec valorisation des performances reconnues socialement au détriment des formes d’expression plus personnelles (d’ordre pulsionnel et affectif).

b. Le père : Généralement décrit comme ayant un caractère effacé, soumis à la domination de sa femme, incapable à faire preuve d’autorité. Parfois au contraire, trop proche de sa fille.

c. La famille : Elle cherche à apparaître comme parfaite dans une caricature de normalité alors qu’elle montre des signes de retrait et d’isolement. Le repas est le temps organisateur de la vie familiale. Il s’y joue l’essentiel des échanges avec la recherche active de complicité et d’alliance de chacun des parents avec un des enfants. Ces familles sont aussi caractérisées par l’enchevêtrement  entre les membres d’une même famille, la surprotection, la rigidité et l’intolérance aux conflits.

Ce qu’elles pensent d’elles mêmes

Je suis obèse, horrible, c’est ma faute, je ne suis pas comme les autres. Les patients anorexique et Boulimique ont une perception déformée d’eux-mêmes, et ne sont pas indulgents envers eux-mêmes. Un bon exemple de perception déformée est la façon de juger, avec balancement d’un extrême à un autre. «Quand je mange je suis une personne affreuse horrible et je mérite de mourir ! » Une conversation, une personne quitte la table pour aller à la salle de bain, la patiente peut penser «il part parce que ma conversation est stupide, tout le monde me hait, ils sont là par pitié. » Les compliments sont vus comme gestes polis sans plus. Les patients peuvent sentir responsable de refaire le monde, et quand ils ne peuvent pas, ils se punissent, se haïssent. Il y a un besoin fort de contrôler leurs vies et les vies de gens autour eux.  Tout semble négatif d’une manière ou d’une autre.  La distorsion majeure de la perception s’exprime en des mots tels : « la vie sera meilleure et je serai heureux quand je perds du  poids.» 

      La pensée : L'obsession de  la nourriture, l’image dégradée de soi ; les gens souffrant de l’anorexie et de la Boulimie obtiennent souvent un sens de pouvoir en se privant. Il n’est pas rare de voir une Anorexique «fière» après des périodes de jeûne. 

Culpabilité: Parce qu’ils déçoivent les autres, et ils sont moins brillants que les autres, ils sentent une culpabilité. 

 Pouvoir : Un besoin de contrôler les aspects émotionnels et physiques. Ils ont une fragilité devant les émotions, et jugent plus facile de penser à la nourriture que de gérer leurs émotions.

Déception. Mentir après manger, mentir pour ne pas manger, mentir pour vomir en cachette ou pour se faire des lavements ou prendre des laxatifs. La déception accompagne les mensonges et aide le patient à entretenir  une sensation de contrôle.

Dépression. L’humeur balance, manque de motivation, désespoir, anxiété ou panique, claustrophobie, isolement, solitude, et suicide. 

 Le corps : Céphalées, tension artérielle basse, avoir froid. La tension artérielle est basse par manque de potassium (surtout après laxatifs ou lavements). Picotement des mains, pieds, visage. vertige.  Problèmes Dentaires :  détérioration, décalcification, corrosion par l’acidité du vomissement, ostéoporose, aménorrhée, problèmes cardiaques, problèmes de sommeil, et épuisement. 

L’éstime de soi  : La perception de l’image de soi est médiocre avec sentiment de culpabilité :  «je ne fais jamais rien de correct. Mes pensées sont stupides ». Il est fréquent chez les anorexiques et les boulimiques d’être perfectionnistes. Quand ils ne peuvent pas réaliser la perfection désirée,  ils se détestent. Dans leur besoin d’affection ils remplissent le vide avec la nourriture. Le trait commun des troubles de comportement alimentaire est le manque d’amour propre et d’estime de soi. Les patients pensent qu’ils ne  méritent ni d’être heureux, ni les bonnes choses. Certaines patientes peuvent vivre une histoire d’amour mais à chaque difficulté émotionnelle,  ces patientes ne peuvent pas voir les points positifs « la beauté que les autres aperçoivent en elle » et recommencent à nourrir leur haine pour elles mêmes.