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Canal carpien: Syndrome

Le syndrome de canal carpien (SCC ) regroupe un ensemble de lésions provoquées par mouvements répétitifs, traumatismes cumulés, syndromes de l'utilisation excessive, syndrome de douleur chronique du membre supérieur.

SCC est la mono-neuropathie périphérique le plus fréquente. C'est la cause la plus commune de la douleur nocturne de la main. SCC est aussi une cause fréquente d'invalidité professionnelle exigeant des soins médicaux coûteux et des indemnités d'arrêt de travail.

canal carpien

Légendes de l'image:

4 - Le rétinaculum du fléchisseur, 5- nerf médian, 8- Loge de Guyon, 7- Tendons fléchisseurs

Introduction

Le syndrome de canal carpien (SCC) se défini comme une altération des fonctions, motrices ou sensorielles, liées au nerf médian, affecté durant sa traversée du tunnel carpien, et causée par une inflammation du nerf médian ou par compression extrinsèque.

Fréquence

La fréquence réelle aux États-Unis est de 3,7 %, avec une fréquence auto - rapportée de 1,5% .5,6. Une évaluation d'une population générale au Wisconsin a révélé une fréquence de 0.35%. Une étude britannique 1998 a estimé cela entre 7% et 16% de la population. Le taux de 5.8% selon une étude 1992 en Hollande. En 1997 une étude suédoise conclue que 1 sujet sur 4 symptomatiques (personnes qui rapportent douleur, engourdissement, picotement dans le pouce et dans les trois premiers doigts) serait atteints du SCC.

Les études démontrent que cette lésion est plus fréquente chez les ouvriers spécialisés que dans la population générale. Par exemple, 614 de 982 caissiers de supermarché (62.5%) ont des symptômes de SCC. Dans l'industrie électronique, 52 de 700 employés (7,4%) ont développé des symptômes dans les 4 ans qui suivent l'étude. Sur 788 bouchers, 117 cas (14.8%) ont rapporté un SCC sur une période de 12 ans.

15% des ouvriers travaillant dans l'industrie à risque de SCC risque sont affectés annuellement, 100 fois plus que les autres populations. Les mouvements répétitifs sont présents dans que 50% de cas des lésions professionnelles dans les états unis, et la fréquence de SCC semble en augmentation. L'invalidité due à cette maladie peut être longue, et les malades du SCC peuvent être obligés de changer de professions, même après un traitement.

90% de personnes ayant des symptômes légers peuvent trouver une solution thérapeutique 4 approprié sans recours à la chirurgie en modifiant leurs habitudes des mouvements répétitifs.

Anatomie du canal carpien

Le canal carien est un tunnel étendu au long de l'axe longitudinal abritant neuf tendons contrôlant les mouvements de flexion des doigts et le nerf médian qui transmet sensations, température, douleur, toucher, et transpiration de la main.

Le tunnel, nommé ainsi selon les huit os carpiens du poignet, est encadré des trois côtés par les os et couvert du quatrième côté par le ligament carpien transverse (retinaculum du fléchisseur) attaché à l'os scaphoïde et trapézoïde. Les huit tendons fléchisseurs passent dans le canal carpien accompagnés de leur synoviale entourant le nerf médian. Durant les mouvements de flexion dorsale, de la flexion palmaire ou de rotation, le nerf est comprimé entre le ligament ment carpien transversal et le tendon digital superficiel de l'index et d'autres doigts.

Le tunnel ou le canal carpien est un espace limité, et toute déformation de ce canal peut comprimer le nerf médian soit suite à une fracture ou torsion ou autre et provoquant des troubles sensoriels ou fonctionnels.

Physiopathologie

SCC est une lésion affectant le nerf médian, provoquée par traumatismes répétés, blessure physique ou autres conditions qui provoquent l'&_#339;dème des tissus autour du nerf. L'inflammation augmente le volume des tendons et du ligament carpien transverse et comprime le nerf médian, et se suit de douleur, engourdissement, et paresthésie dans le poignet, dans les trois premiers doigts. Le petit doigt et la moitié de l'annulaire sont épargnés, car ils ne sont énervés par le nerf médian.

Cette compression suscite des symptômes d'incommodité dans la zone radiale de la main, de la paume, et du poignet. La douleur est perçue par les patients comme ayant un lien avec l'avant-bras et l'épaule. L'incommodité est habituellement plus sévère le soir.

La cause la plus commune de SCC est l'inflammation. Ce processus inflammatoire est le résultat de nombreux facteurs, et particulièrement l'usage répétitif des mains. Les symptômes SCC se développent parfois durant la grossesse à cause de la rétention des liquides. Les contraceptifs oraux peuvent favoriser la rétention aussi, comme d'autres facteurs comme les maladies de la thyroïde et les maladies du tissu conjonctif.

Sous conditions normales, la pression des tissus dans un compartiment d'un membre est 7- 8 mm Hg. Dans le SCC, la pression peut augmenter jusqu' à 30 mm Hg ou plus. Avec la flexion du poignet ou l'extension, les pressions peuvent augmenter à 90 mm Hg ou plus. À ces niveaux, l'ischémie ajoute un autre problème. La fonction sensorielle affaiblie, le patient peut adopter des mouvements faisant appel à plus de force réalisant des attitudes « maladroite » ou des manoeuvres de compensation ajoutant un traumatisme supplémentaire et intensifiant les symptômes. La force avec la quelle les patients compensent le manque de sensation peut augmenter la pression et empirer la fonction du nerf médiane dans les conditions de sensation diminuée, tel que l'exposition au froid, les gants épais ou en utilisant des outils vibrants.

L'augmentation de la pression dans le canal est provoquée par une ténosynovite du fléchisseur. Les personnes prédisposées comme les femmes 16 ou ceux qui souffrent d'une arthrite ou d'une lésion post- traumatique ont plus de risque à avoir une infiltration du tissu conjonctif par l'amyloïde ou par les muco-polysaccarides. Les autres maladies systémiques associées incluent l'hypothyroïdie, polyarthrite rhumatoïde, diabète, et infections mycobactériennes.

SCC est caractérisé par un oedème inflammatoire suite à un mouvement répétitif de l'avant-bras, le poignet, et la main sur une période prolongée. Il est suspecté que les mouvements utilisant des doigts et courbant les poignets répétitivement favorisent les lésions tendineuses, et entraînent tendinite, réaction synoviale et musculaire accompagnées d'une lésion nerveuse ou d'une bursite.

La compression focale chronique du nerf peut induire une démyélinisation en altérant la myéline dans 1% de malades L'ischémie chronique peut expliquer la paresthésie intermittente qui se produit le soir lors de la flexion du poignet, mais contribue aussi à lésions tissulaires irréparables.

Plusieurs études ont montré que les caractéristiques anthropométriques jouent un rôle aussi, certains patients ont naturellement un canal carpien étroit et ont plus de risque d'avoir un SCC.

Les facteurs associés ou incriminés dans le SCC sont:

- Rétention d'eau pendant grossesse, changements hormonaux associés à la ménopause, peut causer et augmenter les symptômes du SCC.

- Le sexe : Les femmes ont plus de risque pour SCC que les hommes, pour des raisons inconnues. Le sexe ratio est 1/ 3 ou 1/5. La main laborieuse ( tâches domestiques, dactylographie, et autres travaux traditionnellement attribués aux femmes) peut expliquer en partie cette fréquence. Les changements hormonaux jouent aussi un rôle.

- Les facteurs familiaux : le risque de SCC augmente avec une histoire familiale. Les études tentent d'identifier des caractères anormaux dans certains gènes qui règlent la myéline. Certains patients sont des anomalies congénitales des os carpiens.

- Conditions du travail : Certaine pensent que des conditions sévères du travail peuvent augmenter la fréquence de SSC : organisation du travail, rythme, etc.

Les professions favorisant les mouvements répétés sont nombreuses. Le tunnel carpien devient plus étroit quand le poignet est courbé. Le diamètre le plus large est celui sans flexion. L'automatisation et la spécialisation du travail et des tâches implique l'exécution de manipulations peu nombreuses mais exécutées des milliers de fois par jour. Selon ces considérations, on peut citer certains mouvements : saisir, tourner, tordre, ou travaille bureautique, conduite à longue distance, servir à tables. Les ouvriers ide certaines industries : industrie de viande, industries d'emballage, industrie de du poisson, utilisation des outils vibrants portatifs comme les scies. D'autres professions sont é risque aussi: Ouvriers d'usine, musiciens, ouvriers de tris postaux, dentistes, et techniciens de médecine dentaire.

En dépit d'une opinion répandu, SCC n'est pas causé en travaillant sur un clavier mais l'activité répétitive tel qu'écrire à une machine peut aggraver une prédisposition 26. Il a été calculé que les doigts de dactylos qui écrivent à la machine 60 mots par minute exercent l'équivalent de 25 tonnes de pression chaque jours.

certains sports peuvent favoriser le SCC: Ramer, golf, tennis, ski, tir à l'arc, tir sportif et escalade.

Données cliniques

La présentation clinique inclut : douleur et engourdissement, avec sensation de brûlure nocturne. Le pouce, index, majeur, et radial et la l'annulaire est affecté le plus souvent. Les troubles sensoriels créent une perte minime de sensation jusqu'à anesthésie complète, atrophie musculaire avec perte de fonction, bien que d'autres muscles abducteurs puissent compenser, la pression directe du canal carpien chez les patients avec syndrome de canal carpien révèle des pressions allant jusqu'à 32 mm Hg, ( N : 2.5 mm Hg)

SCC peut être uni - ou bilatéral. C'est plus fréquent chez les femmes ( 3 à 1) et commence entre 30 et 50 ans.

Les symptômes peuvent aligner des dysfonctionnements mineurs ou sévères. Les cas modérés se résolvent par l'évitement des facteurs. Une fois une femme enceinte donne naissance, par exemple, l'oedème des poignets disparaît et les symptômes de SCC diminuent.

Souvent, la plainte principale se concentre autour des épisodes de paresthésies et engourdissements de la main, le soir. Les symptômes peuvent apparaître durant les activités : conduire ou taper sur un clavier. Le début est insidieux : les patients décrivent des picotements aux bouts des doigts. Les symptômes sont souvent soulagés en secouant ou en élevant la main. Dans 70% de cas on retrouve l'engourdissement nocturne de la main; et dans 40% des cas, une douleur avec paresthésies.

A la douleur et la paresthésie s'ajoute une sensation subjective d'invalidité des doigts, maladresse pendant les activités exigeant une précision comme boutonner un chemisier, écrire, coudre, dévisser un bouchon, tourner les clefs ou ramasser les petits objets. Même les objets légers tel qu'une tasse du café ou un vêtement peut être difficile à manipuler. Certains patients peuvent sentir comme si leurs mains étaient "enflées".

Dans les cas sévères, la douleur de la main et du poignet est décrite comme des brûlures, douleurs lancinantes qui peuvent s'étendre à l'épaule, au cou, au thorax. La perte sensorielle s'irradie selon la distribution du nerf médiane accompagnée d'une faiblesse de muscles, ralentissent de conduction du nerf à travers le tunnel carpien est caractéristique.

Les symptômes s'intensifient progressivement et les cas sévères peuvent aller jusqu'à l'atrophie musculaire avec perte sensorielle. Les symptômes peuvent rendre le patient invalide et interdire certaines tâches simples rendant le quotidien difficile. Une maladie longuement ignorée peut causer des dommages irrévocable.

Etiologie

Le scanner axial démontre une diminution de volume de canal carpien. Les causes sont multiples : infections, tenosynovitie des tendons du fléchisseur, fractures, cicatrices fibreuses, polyarthrite rhumatoïde, goutte, amyloïde, lésions granulomateuses infectieuses. Les tumeurs du nerf médian ( neuromes, fibromes, hamartomes) et tumeurs extrinsèques au nerf médian ( pseudo kyste synovial, lipomes, hémangiomes) peuvent réduire l'espace. Les lésions affectant des structures normales du tunnel carpien comme l'os ou la synoviale incluant: acromégalie, hypothyroïdie, grossesse, Diabète, et lupus érythémateux systémique. La ménopause. D'autres étiologies : artère médiane persistante, muscles anormaux.

Diagnostic

SCC est souvent difficile à diagnostiquer. 25% des patients avec troubles nerveux posent un problème de diagnostic différentiel (faux positifs) avec d'autres maladies comme le phénomène de Raynaud aussi.

Il est difficile de déterminer si la cause principale est due à un problème professionnel ou médical, car nombreuses conditions, y compris obésité et d&_#8216;autres maladies peuvent y contribuer.

Un diagnostic positif est suggéré par l'histoire professionnelle, confirmé par la présentation de symptômes appropriés, par des examens physiques (l'épreuve de Phalen, signe de Tinel) et confirmé par électromyogramme ou par les défauts de la conduction du nerf médian .

L'épreuve de Phalen ou épreuve de la flexion du poignet est exécutée en tenant l'avant-bras droit et laissant les poignets tomber en avant. Les patients avec SCC sentent le picotement dans leurs doigts dans 60 secondes. Le signe de Tinel est positif quand une vibration surgit dans les doigts en percutant légèrement le nerf médian au poignet. Ces épreuves physiques ont un haut taux de faux positifs. Les Rayons X peuvent être utiles à éliminer d'autres causes de douleur.

Selon plusieurs instituts le diagnostic de SCC exige la présence de symptômes du nerf médians; un ou facteurs du risque professionnels; évidences objectives de SCC, incluant un de trois examens physiques ou épreuves de la conduction du nerf médian.

L'examen clinique est la partie la plus importante de l'évaluation. Les signes positifs de la compression du nerf médian sont utiles. EMG et études de la conduction du nerf peuvent confirmer le diagnostic. Le scanner peut localiser la lésion et déterminer la sévérité de la compression du nerf. L'électromyographie (EMG) et les études de la conduction du nerf sont valables chez 85-90% des patients, avec un taux de faux négatif de 10-15%.

Les études radiographiques simples ne peuvent pas révéler les lésions ligamenteuses et les lésions des tissus mous mais elles sont utiles pour détecter fractures ou lésions dégénératives post-traumatiques. Le scanner ne détecte pas les lésions ligamenteuses ou les lésions des tissus mous.

L'échographie peut être utile pour l'évaluation des tissus mous.

L'IRM est la méthode la plus sensible actuellement pour faire le diagnostic, permettant l'examen de toutes les structures du canal carpien.

Dans le cas de ténosynovite, L'IRM axial montre les lésions de retinaculum. En cas de ténosynovite des fléchisseurs, l'KRM mets en évidence l'inflammation de la synoviale et du tendon. La compression du nerf médian ou les lésions tumorales comme neuromes ou lipomes sont identifiables. L'IRM est capable aussi de distinguer deux types de lésions pouvant affecter le nerf médian :oedème d'hypervascularisation ou lésions ischémiques.

Les inconvénients de l'IRM demeurent : disponibilité, prix, durée longue de l'examen ( 45 minutes) et les contradictions (pacemakers, clips d'anévrysme, valves aortiques, etc )

Les diagnostics différentiels sont : Neuropathie alccolique , polyradiculoneuropathie, Neuropathie diabètique , Plexopathie Brachiale, Radiculopathie de C6 , Ténosynovite De Quervain, et autres.

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